[생생경제] 백내장 수술 이후 실손보험 분쟁, 미지급 방지하려면?

■ 방송 : YTN 라디오 FM 94.5 (15:00~16:00)

■ 진행 : 박귀빈 아나운서

■ 방송일 : 2023년 4월 14일 (금요일)

■ 대담 : 엄기민 한국소비자원 금융보험팀 과장

* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기 바랍니다.

[생생경제] 백내장 수술 이후 실손보험 분쟁, 미지급 방지하려면?

-실손보험금 미지급 3건 중 1건은 백내장 수술 관련

-보험사, 백내장 보험금 지급심사 강화

-미지급 가입자 속출...수술 전 기준 확인 필요

◇ 박귀빈 아나운서(이하 박귀빈)> 똑똑하고 현명한 소비자로 거듭날 수 있는 유용한 정보들 전해드리는 시간입니다. <똑똑한 소비생활> 오늘은 한국소비자원 서울지원 금융보험팀 엄기민 과장 전화 연결 돼 있습니다. 안녕하세요?

◆ 엄기민 한국소비자원 금융보험팀 과장(이하 엄기민)> 네, 안녕하세요.

◇ 박귀빈> 최근 노년 인구 증가로 백내장 수술이 매년 증가 추세인데, 이에 따라서 실손보험금 분쟁도 매년 증가하고 있다면서요?

◆ 엄기민> 네, 국민건강보험공단 자료를 보면 백내장 수술은 33개 주요 수술 중 우리나라 국민이 가장 많이 받은 수술이었고, 수술 건수도 매년 증가하고 있는 것으로 나타났는데요. 백내장 수술이 증가하다 보니까 이와 관련한 실손보험금 분쟁도 덩달아 매년 증가한 것으로 나타났습니다. 최근 3년 동안 보험사가 백내장 실손보험금을 지급하지 않는다는 이유로 한국소비자원에 접수된 피해구제 신청은 총 151건이었고, 이 중 140건이 2022년에 접수된 것으로 나타났습니다.

◇ 박귀빈> 그럼 어떤 이유로 보험사들은 지급을 안 하는 건가요? 미지급 사유들의 세부 내용을 소개해주신다면요?

◆ 엄기민> 네, 보험금 미지급 사유를 분석해보니까 두 가지 사유가 90프로 이상으로 나타났는데요. 첫 번째는 경증의 백내장이라서 수술할 필요가 없는데도 불구하고 백내장 수술을 했으니까 보험금을 못주겠다고 주장한 경우가 67.6%로 가장 많았고요. 두 번째로는 부작용이나 합병증이 없었기 때문에 굳이 입원이 필요하지 않았는데도 불구하고 입원해서 수술했으니까 보험금을 못주겠다고 주장하는 경우가 23.8%였습니다.

◇ 박귀빈> 그럼 최근 3년간 미지급 실손보험금들의 금액대별 현황은 어떤가요? 소비자들이 지급 받지 못한 미지급액의 평균액은 얼마인 건가요?

◆ 엄기민> 네, 보험사가 백내장 수술비에 대해 미지급한 실손보험금은 ‘1,000만 원 이상’인 경우가 거의 절반인 48.2%로 나타났고요. ‘500만 원 이상 1,000만 원 미만’이 42.3%, ’500만 원 미만‘은 9.5%였습니다. 또 평균 금액은 961만 원 이었는데요. 결국 보험사가 실손보험금을 지급하지 않아서 소비자가 고스란히 부담한 백내장 수술비가 평균 961만 원에 달했다는 겁니다.

◇ 박귀빈> 그럼 주요 소비자 피해 사례들을 몇 가지 소개해 주신다면요?

◆ 엄기민> 네. 첫 번째 사례는 백내장 수술비 810만 원 정도를 보험사에 청구하신 분인데요. 보험사가 백내장을 진단할 수 있는 ‘세극등현미경검사 자료가 없어서 백내장 수술 필요성을 인정할 수 없다’면서 보험금 지급을 거절한 사례가 있었고요. 두 번째 사례는 백내장 수술비 1,400만 원을 청구하신 분인데, 소비자가 보험사 의료자문 절차에 동의하지 않았다는 이유로 보험사가 보험금 지급을 거절한 사례가 있었습니다.

◇ 박귀빈> 마지막으로 보험사들의 미지급 사례를 방지하기 위해소비자들이 꼭 알고 있어야 하는 내용이 있다면 짚어주시겠어요?

◆ 엄기민> 우선 백내장 수술 전에 실손보험이 가입된 보험사에 보험금 지급심사 기준을 미리 체크하셔서 혹시 모를 분쟁 발생 가능성을 줄이는 게 바람직하고요. 두 번째로 일부 안과병원에서 당장 백내장 수술이 필요 없는 환자한테도 백내장 수술을 권하는 경우도 있었기 때문에, 가급적이면 2~3곳의 안과에서 진단을 받아보고 수술을 결정하는 것이 좋겠습니다. 마지막으로 치료 목적이 아니라 단순히 시력교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받지 못한다는 점, 꼭 유의해야겠습니다.

◇ 박귀빈> 오늘 말씀 잘 들었습니다. 고맙습니다! 지금까지 한국소비자원 서울지원 금융보험팀 엄기민 과장이었습니다.