그때는 맞고 지금은 틀리다? 암 보험료 지급기준

YTN라디오(FM 94.5) [최형진의 오~! 뉴스]

□ 방송일시 : 2020년 4월 6일 월요일
□ 진행 : 최형진 아나운서
□ 출연 : 윤용찬 보험약관교실 WHY의 대표

- 보험 가입 당시와 달라진 질병 기준, 암 보험료 받을 수 있을까?
- 소비자들이 꼭 알고 있어야 할 암 보험금 지급기준
- 암을 판단하는 기준이 달라졌어도 보험금은 지급해야...
- 주치의? 병리과 의사? 진단 내리는 의사에 따라 분쟁이 됐던 암 보험료 지급 유무
- 대법원, 금감원 "암 진단 확정의 주체는 병리과 의사가 아닌 주치의"

* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기 바랍니다.

◇ 최형진 아나운서(이하 최형진): 2부는 우리들의 삶을 윤택하게 만드는 시간, '오! 상담' 코너 준비되어 있습니다. 우리나라에서만 한 해 동안 암으로 사망하는 사람이 20만 명이 훨씬 넘는다고 합니다. 그만큼 보험도 일상이 됐는데요. 그만큼 암 보험금 지급과 관련된 분쟁도 많은데요. 이런 암 보험금 분쟁에는 어떤 것들이 있는지, 소비자들이 꼭 알고 있어야하는 암 보험금 지급기준은 무엇인지 알아보겠습니다. 그럼 월요일의 상담사 모셔볼까요. 보험약관교실 WHY의 윤용찬 대표 나오셨습니다. 안녕하세요?

◆ 윤용찬 보험약관교실 WHY의 대표(이하 윤용찬): 네, 안녕하세요. 

◇ 최형진: 암 보험금 지급과 관련한 분쟁, 많이 일어납니까?

◆ 윤용찬: 상당히 많죠. 오죽 많으면 치료를 받아야 할 암 환자 분들이 피해자 단체를 만들어서 금감원이나 보험회사 앞에 가서 길거리에서 시위까지 하는 그런 상황이니까요. 굉장히 많습니다.

◇ 최형진: 일단은 분쟁이 있다고 하는 것은 소비자가 보험금을 받지 못했다, 이런 뜻인데 어떤 문제 때문에 보험금을 받지 못합니까?

◆ 윤용찬: 사람마다, 가입한 보험마다 상황은 굉장히 다양한데요. 크게 보면 세 가지입니다. 최근에는 암 환자들이 병원에 입원해서 암 수술을 받아요. 그런데 그 병원에 오래 머무를 수가 없잖아요. 병원은 또 병실이 부족하니까. 그래서 집 근처 의원에 입원하거나 요양병원에 입원해서 항암치료를 받을 때만 수술한 병원을 왔다 갔다 하는 경우가 많거든요. 문제는 그래서 집 근처 병원에 입원하거나 요양병원에 입원한 이 경우를 암에 대한 직접 치료는 종합병원에서 했으니까 이 입원은 암 입원이 아니다, 그래서 암 입원 보험금을 거부하는 이런 것들이 요즘 많고요. 두 번째는 소비자들은 전혀 알 수가 없는 약관 규정을 가지고 암 보험금 지급을 거부하는 그런 경우들이 조금 많습니다. 대표적인 경우가 2차 암 분쟁이죠. 암은 전이되는 질병이니까 예를 들어서 간암이 발생했다, 그런데 그게 다른 부위로 전이가 됐다고 하면 최초 발생한 간 부위가 1차 암이 되는 고고요. 예를 들어서 폐로 전이됐다고 하면 폐암은 2차 암이 되는 것이죠. 문제는 보험 약관에 2차 암의 경우는 1차 암이 확인되면 1차 암을 기준으로 분류한다, 이런 규정이 2011년 4월부터 모든 암 보험 약관에 들어가 있습니다. 이게 현실적으로 의미하는 게 뭐냐면 대부분 갑상선암인 경우에 이런 경우가 많은데, 갑상선암은 200~300만 원 진단 보험금을 주는 암이 됐어요, 지금은. 그런데 그 갑상선암이 림프로 전이되는 경우가 상당히 많습니다. 문제는 림프로 전이되면 림프암이라고 생각할 텐데, 림프암은 수천만 원 주는 암이거든요. 하지만 2011년 4월 이후에 암 보험 가입하신 분들은 림프암은 2차 암이니까 1차 암인 갑상선암으로 분류해서 갑상선암 보험금 200~300만 원만 주고 림프암 보험금 수천만 원은 안 주는 거예요. 문제는 소비자 중에는 그런 규정이 약관에 있다고 하는 것을 알고 가입한 사람이 없다는 거죠.

◇ 최형진: 그렇군요. 그런 규정이 있다고 하는 것을 소비자들은 잘 모를 것 같은데요?

◆ 윤용찬: 그 보험을 판매한 설계사 분들도 모르는데 어떻게 소비자가 알겠습니까. 모르죠.

◇ 최형진: 의사가 암이라는데 보험회사는 암이 아니라면서 암 보험금을 안 주는 경우도 제가 들었는데 의사의 진단을 무시한 거잖아요?

◆ 윤용찬: 네, 그런 경우가 암 보험금 분쟁의 가장 중요한 것 중 하나인데요. 말씀하신 것처럼 암 보험금을 평가할 때는 환자를 직접 진료한 의사가 작성한 진단서를 인정하지 않는 거예요. 이게 가장 문제가 되는데 왜냐하면 이것도 보험 약관의 해석 부분 때문입니다. 보험회사들은 기본적으로 암 보험금을 평가하기 위한 암 보험금에 대한 진단 기준은 병리학적으로 내려야 한다고 생각해요. 조직검사를 하는 병리과 의사 분들이 있거든요. 그분들의 의견을 근거로 암 보험금을 평가해야지, 주치의가 작성한 진단서, 거기에 적혀 있는 질병코드로 분류하면 안 된다, 이게 보험회사들의 입장이다 보니까 소비자의 입장에서는 진단서에는 암이라고 적혀 있는데, 보험회사가 암이 아니라고 하니까 환장할 노릇이죠.

◇ 최형진: 최근 기사를 보니까 암 보험금을 판단하는 데 있어서 최초 보험가입시점의 암 분류를 따를 건지, 암이 발생한 시점의 암 분류를 적용할 건지 논란이 되고 있다, 이런 기사도 제가 본 적이 있는데요. 암을 분류하는 기준이 여러 가지입니까?

◆ 윤용찬: 상당히 많죠. 예를 들면 나라마다 그 기준이 다른 경우도 있고요. 예를 들면 미국의 기준, 일본의 기준, 유럽의 기준, 한국의 기준이 다를 수 있고요. 또 같은 나라 안에서도 소화기내과 의사의 기준이 다르고, 외과의사의 기준이 다를 수도 있습니다. 그리고 결정적으로는 WHO라고 세계보건기구죠. 대한민국도 그 기구의 회원국인데요. WHO에서 암을 분류하는 기준이 수십 년간 여러 번 개정되어 왔어요. 의학이 발전하다 보니까 그렇게 된 거죠. 그렇다 보니까 언제적 분류 체계를 적용하느냐에 따라서 암으로 인정되기도 하고, 암이 아닌 것이 되기도 합니다. 이런 분류 기준이 워낙 많기 때문에 한 가지 잣대로 암이다, 아니다를 평가하기 어려운 거죠.

◇ 최형진: 지금 소비자의 입장에서는 의사의 진단서에 암이라고 하면 당연히 받을 거라고 생각을 하고 하는데요. 이렇게 분류 기준이 다양하면 기준에 따라 암 보험금 받고, 못 받고 하는 것도 결정이 될 것 같습니다?

◆ 윤용찬: 그렇죠. 그게 문제인데요. 아까 질문하신 내용을 가지고 잠깐 퀴즈 하나를 드리자면 과거에 암 보험을 가입한 사람이 있어요. 그분이 가입한 암 보험 약관을 보면 예를 들면 A라는 병이 암이에요. 그런데 10여 년 지난 지금의 기준으로 보면 암이 아니에요. 분류 체계로 봤을 때. 이런 경우에 암 보험금을 청구하면 보험회사가 암 보험금을 지급할까요?

◇ 최형진: 아무래도 보험금은 가입 당시 약관을 적용하니까 암 보험금을 못 받을 것 같은데요?

◆ 윤용찬: 이 경우에 대해서 대법원과 금감원의 공식 입장은 암 보험금을 지급하라는 겁니다. 왜냐하면 의학 기술이 발달하기 전에 만들어진 약관이기 때문에 현재의 기준에서 암으로 인정되면 약관에서 암이 아니었다고 하더라도 보험금을 지급하라는 거죠. 그런데 문제는 반대의 경우가 있을 수 있어요. 당시 가입했던 약관에서는 이분에게 발생한 병이 암이 맞아요, 그런데 지금 발병한 시점에서는 암으로 인정을 못 받아요. 이런 경우에 암 보험금을 청구하면 보험회사가 암 보험금을 줄까요?

◇ 최형진: 오늘 이 시간이 굉장히 어렵네요?

◆ 윤용찬: 아까와 반대라고 생각하시면 되죠.

◇ 최형진: 암 보험금을 못 받을 것 같은데요?

◆ 윤용찬: 이 경우도 지급하라고 하는 결정을 내렸습니다. 왜냐하면 가입 당시 이 질병이 암이라고 생각하고 가입했기 때문에 보험회사는 그에 맞는 보험료를 받았을 것 아닙니까? 그러니까 기준이 지금 변했다고 하더라도 보험료 받았으니까 거기에 합당한 암 보험금을 지급하는 게 맞다는 거죠.

◇ 최형진: 그러면 대표님의 말씀을 듣고 보니까 암 보험금을 받지 못하는 경우가 별로 없을 것 같고, 또 말씀 들어보면 소비자의 입장에서는 더 유리한 거 아닙니까?

◆ 윤용찬: 아까 말씀드린 부분은 소비자가 유리한 것은 분명히 맞습니다. 그런데 정말 근본적인 문제가 하나 있는데요. 암 진단 확정의 주체를 누구로 할 것이냐. 아까 말씀드린 것까지 같이 감안을 해서 말씀드리면 조직검사를 한 병리과 의사의 의견을 가지고 암 보험금을 평가할 건가, 아니면 진단서를 작성한 주치의의 의견을 가지고 암 보험금을 평가할 건가, 이 부분이 지금 가장 크게 남아있는 거죠. 

◇ 최형진: 기준을 빨리 확립해야 하는 거 아닙니까?

◆ 윤용찬: 기준이 약관에는 있기는 해요. 다만 조금 모호한데 약관에는 뭐라고 되어 있냐면, 암에 대한 진단 확정은 병리학적으로 내려져야 한다, 라고 되어 있어서 마치 병리과 의사의 의견이 가장 중요한 것처럼 쓰여 있어요. 그런데 그와 더불어 뭐가 써있냐면 그래서 암으로 인정하는 질병은 어떤 암이 있고, 질병 분류 코드는 어떤 거다, 라고 명시되어 있거든요. 문제는 병리과 의사는 특정 질병명을 적어주거나 질병 분류 코드를 기재해주는 사람이 아니에요. 조직검사 한 그 보고서를 주치의에게 제출하는 사람이거든요. 실제로 이 병이 암인지, 또 질병 분류 코드는 무엇인지, 이 부분은 주치의가 진단서에 작성하는 거거든요.

◇ 최형진: 주치의가 판단해서 작성하는 거군요.

◆ 윤용찬: 그렇죠. 이 두 사람 중 누가 정말 암 진단 확정의 주체인가, 이게 아주 오래된 분쟁의 레퍼토리죠.

◇ 최형진: 그러면 주치의 아닙니까?

◆ 윤용찬: 그게 저희 같은 소비자들이 가지고 있는 생각인데, 그동안 보험업계는 주치의가 아니고 임상의사가 아니고, 병리과 의사가 작성한 병리보고서, 그 내용으로 평가해야 한다, 이렇게 보아 왔던 거죠.

◇ 최형진: 그러면 이제 암이라는 진단서를 받고도 암 보험금을 받지 못하는 일이 지금 주치의로 기준이 정해진다고 하면 많이 줄어들지 않겠습니까?

◆ 윤용찬: 다행이도 최근에 대법원과 금감원 분쟁조정위원회에서 암 진단 확정의 주체는 병리과 의사가 아니라 주치의다, 이런 결정을 내놨어요. 

◇ 최형진: 그러면 많이 줄겠네요?

◆ 윤용찬: 훨씬 줄어들겠죠. 다만 이게 소비자한테 유리한지, 보험회사한테 유리한지는 아직 알 수가 없습니다.

◇ 최형진: 네, 알겠습니다. 오늘 퀴즈 풀다 보니까 시간이 벌써 마칠 시간이 됐네요. 보험 이야기할 때마다 소비자 분들께서 내용을 모르다 보니 손해 보는 일이 많이 발생하는 것 같습니다. 현장에서 어려워 하시는 분들을 위해서 더 노력해주시기 바랍니다. 오늘 말씀 여기까지 듣죠. 감사합니다.

◆ 윤용찬: 감사합니다.

◇ 최형진: 지금까지 윤용찬 보험약관교실 WHY의 대표와 함께 했습니다.