[생생경제] '국민보험' 실손보험 피해 증가, 챙겨봐야할 점은?

■ 방송 : YTN 라디오 FM 94.5 (15:00~16:00)

■ 진행 : 전진영 PD

■ 방송일 : 2022년 5월 13일 (금요일)

■ 대담 : 한정희 한국소비자원 서울지원 금융보험팀 팀장

* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기 바랍니다.

[생생경제] '국민보험' 실손보험 피해 증가, 챙겨봐야할 점은?

-최근 4년간 실손보험 피해구제 신청 총 242건

-보험금 미지급 80%이상, 불완전 판매·과다인상 순

-갱신시 보험료 인상·미보장 사항 등 꼼꼼히 따져야

◇ 전진영 PD(이하 전진영)> 똑똑하고 현명한 소비자로 거듭날 수 있는 유용한 정보들 전해드리는 시간입니다. <똑똑한 소비생활> 오늘은 한국소비자원 서울지원 금융보험팀 한정희 팀장 전화연결 돼 있습니다. 팀장님 안녕하세요?

◆ 한정희 한국소비자원 서울지원 금융보험팀 팀장(이하 한정희)> 네 안녕하십니까.

◇ 전진영> 오늘은 국민보험으로 불리는 실손의료보험 관련 피해 사례에 대해 이야기를 나눠볼건데요, 최근에 피해가 얼마나 증가했습니까?

◆ 한정희> 네. 2018년부터 2021년까지 최근 4년간 한국소비자원에 접수된 실손의료보험 관련 피해구제 신청은 총 242건으로 매년 증가하는 추세인데요. 이는 최근 몇 년간 실손의료보험의 손해율이 급증하면서 보험사가 보험금 지급심사를 강화한 영향으로 판단됩니다.

◇ 전진영> 실손의료보험 관련한 피해는 어떤 종류가 있나요?

◆ 한정희> 네 실손의료보험과 관련한 피해구제 신청현황을 유형별로 살펴보면, 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 미지급’ 관련 신청이 85.1%(206건)로 대부분을 차지했고, 그 다음으로 ‘불완전 판매’ 7.4%(18건), ‘갱신보험료 과다인상’ 2.1%(5건) 등의 순으로 나타났습니다.

◇ 전진영> <보험금 미지급>과 관련한 피해가 가장 많았네요. 보험금을 지급하지 않는 사유는 주로 어떤 것들이 있었나요?

◆ 한정희> 네 보험사가 보험금을 미지급하는 사유로는 ‘약관 적용 다툼’이 34.4%(71건)로 가장 많았는데요. 다음으로는 도수치료, 백내장 수술 등 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 경우가 30.6%(63건), 본인부담상한제에 따른 환급금을 보험금에서 공제한 경우가 20.9%(43건), 고지의무 위반을 적용한 경우가 14.1%(29건) 등의 순으로 나타났습니다.

◇ 전진영> 방금 말씀해주신 사례들 중에 특히 본인부담상한제 관련한 피해 사례가 최근에 늘고 있다고 하던데요, 우선 <본인부담상한제>가 뭔지 설명 부탁드립니다.

◆ 한정희> 네 본인부담상한제는 중증·만성질환 등 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해, ‘비급여, 선택진료비’ 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(22년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

◇ 전진영> 구체적으로 어떤 경우가 있었는지 접수된 소비자 피해 사례 몇 가지 소개해주신다면요?

◆ 한정희> 네 본인부담상한제와 관련한 피해사례를 말씀드리면, 소비자 A씨는 2008년 실손의료보험에 가입 후 2021년 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 보험금을 청구했는데요. 보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 보험금 지급을 거절했으며, 유사한 사례로 소비자 B씨의 경우에는 2006년 실손의료보험 가입 후 2017년 간경화증, 척추골절 등으로 치료 후 보험금을 청구하였으나, 보험사는 같은 사유로 보험금 지급을 거절한 사례가 있었습니다.

◇ 전진영> 실손의료보험은 제 2의 국민건강보험으로 불릴만큼 정말 많은 분들이 가입하고 있는데요, 보험 가입할 때, 그리고 보험 이용하면서 어떤 점을 주의하면 좋을까요?

◆ 한정희> 네 ▲실손의료보험은 갱신시 보험료가 크게 인상될 수 있으므로 이를 고려하여 가입 여부를 신중히 결정해야 하고, ▲실손의료보험이 모든 치료비를 보장하는 것은 아니므로 약관의 보상하지 않는 사항은 꼼꼼히 확인해야 합니다. ▲또한 고액·반복적 비급여 치료 시 보험금 지급이 제한될 수 있으므로 반드시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보해두어야 하며, ▲보험사의 의료자문 시에는 자문이 필요한 이유와 자문에 대한 사전질의 내용 등을 확인하여 동의 여부를 신중히 결정해야 합니다.

◇ 전진영> 오늘 말씀 잘 들었습니다. 고맙습니다!

◆ 한정희> 네 감사합니다.

◇ 전진영> 지금까지 한국소비자원 서울지원 금융보험팀 한정희 팀장이었습니다.