위·대장 내시경 때 용종 떼내도 보험청구 가능

YTN라디오(FM 94.5) [최형진의 오~! 뉴스]

□ 방송일시 : 2019년 12월 23일 월요일
□ 진행 : 최형진 아나운서
□ 출연 : 윤용찬 <당신의 보험금을 의심하라> 저자

* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기 바랍니다.

◇ 최형진 아나운서(이하 최형진): 2부는 우리들의 삶을 윤택하게 만드는 시간, '오! 상담' 코너 준비되어 있습니다. 보험에 관련한 궁금증이라면 뭐든지 질문 보내주세요. 그럼 월요일의 상담사 모셔볼까요. <당신의 보험금을 의심하라> 저자이신 윤용찬 대표 나오셨습니다. 안녕하세요.

◆ 윤용찬 <당신의 보험금을 의심하라> 저자(이하 윤용찬): 안녕하세요.

◇ 최형진: 요즘 연말이라 건강검진 받는 분들 많으신데요. 건강검진 내시경 때 대장용종이 발견돼 바로 떼어내는 시술을 받잖아요. 이것도 보험청구가 가능합니까?

◆ 윤용찬: 예, 위내시경도 마찬가진데요. 검사하다가 용종 같은 게 발견되면 의사선생님들은 조직검사 해보려고 용종을 제거해서 검사를 하게 되죠. 그 용종을 제거하는 걸 보험에서는 수술로 인정하고요. 생명보험뿐만 아니라 손해보험이라 하더라도 수술 관련된 특약에 가입돼 있으면 적게는 수십만원, 많게는 수백만원 보험금을 받으실 수 있습니다.

◇ 최형진: 많은 분들이 이 사안에 대해서 잘 모르시는 것 같아요.

◆ 윤용찬: 왜냐하면 병원에서는 수술했다, 이런 이야기를 안 해드리니까 그냥 건강검진 받으러 갔다고 생각하는 거죠, 소비자는.

◇ 최형진: 대장 용종도 보험 청구 가능합니다. 6279번님께서 ‘회사에서 단체검진으로 대장 내시경을 했고, 용종 2개가 발견돼 제거했다고 해요. 회사가 비용을 부담해서 개인부담은 없었는데 이런 경우에도 생명보험을 들었다면 수술비 등을 청구할 수가 있는 건가요?’ 하셨네요.

◆ 윤용찬: 네, 아까 말씀드린 것처럼 생명보험뿐만 아니라 손해보험이라 하더라도 수술특약 가입돼 있으면 청구 가능합니다.

◇ 최형진: 청구가 가능하다고 하십니다. 많은 분들 기억해두시면 좋을 것 같네요. 본격적으로 이야기 나눠봅니다. 병원에서 암 진단을 받고 치료까지 받았는데 이 부분에 대한 치료비를 가입해둔 암보험 회사에 청구해도 제대로 받지 못하는 경우가 있다면서요? 

◆ 윤용찬: 사실 많은 분들이 모르셔서 그렇지, 이런 일들은 아주 굉장히 많이 발생하죠. 

◇ 최형진: 암보험에 가입돼 있는데 그 치료비를 받지 못하는 경우가 많다고요?

◆ 윤용찬: 네, 왜냐하면 의학적 개념에서 병원에서 말하는 암이라는 기준과 보험 약관에서 말하는 암의 기준이 좀 다를 수가 있어요. 그 부분을 소비자들은 이해하시기 힘들겠지만, 그래서 현장에서는 암보험금 분쟁이 굉장히 많은 편입니다.

◇ 최형진: 암보험 상품에 가입한 소비자들에게서 이런 피해가 자주 발생한다고 하셨는데. 특히 방광암의 경우에 보험사들이 보험금을 지급하지 않는다. 이런 일이 많다. 이런 이야기를 들었는데 사실입니까?

◆ 윤용찬: 예, 보험회사가 일부러 안 준다고 보기는 어렵고요. 이런 일이 왜 발생하냐면 아까도 우리가 대장에서 용종 뗀 이야기 했었잖아요. 환자를 직접 진료하고 치료 계획을 수립하는 분들을 주치의, 임상의사라고 하는데 이런 분들의 진단 기준과 그 조직검사를 하는 병리과 의사들의 진단 기준이 서로 다를 수가 있어요. 그런데 공교롭게도 방광암은 그 두 파트 의사분들의 관점이 굉장히 다른 영역이에요. 그래서 병리과 의사들이 보기에는 이건 아직 암은 아닌데. 하지만 임상의사들이 보기에는 이게 암이지, 왜 아니야. 이런 시각 차이가 있는 겁니다. 그래서 분쟁도 많을 수밖에 없죠.

◇ 최형진: 질문 중간에 이어가도록 하겠습니다. 3444번님, ‘수면으로 위와 대장 내시경 했는데 보험 적용됩니까?’ 하셨거든요.

◆ 윤용찬: 예, 아까 말씀드린 것처럼 생명보험이나 손해보험에 수술 관련된 특약들 있으시면 청구 가능하고요. 실비보험밖에 없다 하셔도 건강검진 목적의 비용은 실비가 보상하지 않지만 용종 제거하거나 조직검사를 할 때 발생한 비용은 실비보험에서도 보상합니다.

◇ 최형진: 그렇군요. 단순 내시경만으로는 용종 같은 것을 떼는 시술을 하지 않았다. 그러면 적용이 안 되는 거죠, 실비로는?

◆ 윤용찬: 그렇죠. 그냥 이상이 없으신 거니까.

◇ 최형진: 알겠습니다. 2367번님께서는 ‘용종 제거 등은 수술비만 청구 가능한가요? 조직검사를 했으니 암 보험 관련 청구는 안 됩니까?’ 하셨습니다.

◆ 윤용찬: 조직검사 결과상 이것이 상피내암이다, 경계성 종양이다, 또는 악성암이다. 이런 내용이 나오면 역시 그 또한 진단비도 해당사항이 있으면 청구할 수 있죠.

◇ 최형진: 알겠습니다. 아까 하던 이야기 다시 이어가보면, 암 치료비 도움을 받으려고 암보험을 가입하는 거잖아요. 주치의가 암이라고 판단한 것을 보험회사에서 아니라고 뒤집을 수 있는 겁니까? 

◆ 윤용찬: 아까도 말씀드렸다시피 보험 약관에 보면 암 진단 확정의 주체가 병리과 의사인 것처럼 되어 있어요. 그러다 보니 주치의 선생님이 이제 임상의사가 암이라고 진단서를 써줘도 조직검사 결과상 이건 암이 아니다라고 보험회사가 주장할 수 있었던 거죠. 그런데 이제 이런 어떤 경향을, 이런 약관 해석의 기준을 뒤집는 그런 대법원 판례와 금감원 분쟁조정례가 작년부터 나오고 있습니다.

◇ 최형진: 그렇군요. 그러면 가입할 때 이런 부분도 확인하고 가입해야 합니까?

◆ 윤용찬: 사실은 그래서 보험을 가입하실 때는 그냥 얼마짜리, 이런 게 중요한 게 아니고요. 그 약관에서 보장하는 암의 범위가 어떤지, 이런 걸 꼼꼼히 보셔야 하는데 요즘 보험회사가 약관을 CD로 주는 경우도 많으니까 볼 수가 없어요. 요즘 CD 넣는 노트북이 어디 있습니까. 볼 수가 없는 거예요, 확인할 수도 없고. 그러니까 전문적으로 약관까지 확인하는 그런 설계사 분들과 상담하시는 게 중요하죠.

◇ 최형진: 설계사 분들 어떤 분을 만나느냐도 중요한 것 같습니다. 0507번님, ‘약 2년 전에 용종 떼고 조직검사 했는데 2년 전의 것도 보험 청구할 수 있습니까?’

◆ 윤용찬: 네, 지금으로부터 2년 전이면 보험금 청구권 소멸시효가 3년 적용되는 시점이니까요. 지금도 청구 가능하십니다.

◇ 최형진: 청구 가능하다고 하십니다. 0822번님, 좀 다른 내용인데요. ‘안녕하세요, 대표님. 네 가족 보험료가 100만원이 넘어서 보험 지출이 적당한지 상담해보려고 했는데 상담하고 나니까 제가 잘 몰라서 또 다른 문제가 생기는 건 아닌가 걱정됩니다. 객관적인 지표를 보거나 상담을 받을 수 있는 곳이 있나요?’ 하셨거든요.

◆ 윤용찬: 객관적이라는 말이 참 어려운 말이죠. 왜냐면 어떤 기관이냐, 회사냐, 또는 사람이냐에 따라서 보험을 바라보는 시각도 다를 수밖에 없기 때문에 콕 집어 이런 데라고 말씀드리긴 어렵고요. 요즘은 방송도 많잖아요. 보험에 관련한 방송도 하는 곳이 많은데, 다양하게 상담을 받아보시고 고민을 하셔서 판단하시는 게 좋을 것 같습니다.

◇ 최형진: 그 말씀은 한 분의 이야기만 들어서는 안 된다, 여러 개의 정보를 모으고 판단하시는 게 좋겠다.

◆ 윤용찬: 예, 하물며 암 진단도 의사마다 생각이 다른데 보험 가입의 기준도 그럴 수 있죠.

◇ 최형진: 그러면 네 분이서 100만원 정도의 보험료 나가는 건 어떻게 보십니까?

◆ 윤용찬: 저는 솔직히 말씀드리면 그분의 증권, 그분이 갖고 있는 보험의 약관을 보기 전에는 100만원의 보험료가 과하다, 적다, 이렇게 말씀드리기가 굉장히 위험하다고 생각합니다.

◇ 최형진: 그렇군요. 알겠습니다. 지금 병리적인 판단과 임상적인 판단이 달라서 암임에도 불구하고 보험금을 청구할 수 없는 사례에 대한 이야기 나누고 있는데. 제 생각은 그냥 암 보험금을 지급하기 싫어서 보험사들의 핑계처럼 느껴지는데. 일단 이 부분에 대해서는 보험사들은 뭐라고 설명을 하고 있는 겁니까? 

◆ 윤용찬: 보험회사의 핑계라고 보기도 어려운 게요. 그동안에, 작년 대법원 판결이 나오기 전까지만 하더라도 법원에서조차 암 진단 확정의 기준은 병리학적 기준을 따라야 한다. 이런 것들이 대세였기 때문에 보험회사가 무조건 변명을 하고 있다, 이렇게 보긴 어렵고요. 다만 소비자 입장에서 보면 소비자가 병리과 의사가 작성한 조직검사 결과지를 이해하는 건 불가능해요. 영어로 되어 있고, 각종 의학 용어인데 약자도 쓰거든요. 일반인은 볼 수 없어요. 그렇다면 사실 일반인도 진단서를 보는 건 가능하기 때문에 진단서 기준으로 보험금을 청구하고 심사하는 것, 이것이 소비자 입장에서 보기에는 억울하지는 않은, 억울함을 예방할 수 있는 길이긴 하죠. 따라서 작년에 나온 대법원 판례가 의미가 있다고 봅니다.

◇ 최형진: 그러면 작년에 나온 대법원 판례가 굉장히 의미가 있는데, 이 판례 관련된 방광암만 가능한 겁니까, 아니면 모든 암이 다 해당하는 겁니까?

◆ 윤용찬: 모든 암에 해당하는 건데요. 사실 작년 7월에 나온 대법원 판례는 방광암에 대한 내용이 아니라 직장유암종 판단입니다. 대장내시경 하다가 용종 발견됐는데 그게 암과 유사한 종양이었던 거죠. 그것에 대해서 암보험금 주는 게 맞느냐, 아니냐를 다투는 판례였는데 그 판례를 대법원이 내놓으면서 직장유암종에 대한 판단뿐만 아니라 모든 암 보험금에 대한 판단에 있어서 약관에 있는 병리학적 진단이란 개념을 새롭게 정립합니다. 간단히 말씀드리면 병리과 의사가 작성한 조직검사 결과지까지 보고, 그리고 환자를 직접 진료한 의사가 다른 검사 결과도 보잖아요. 환자의 상태까지 보면서. 그러고 나서 임상의사, 주치의가 내리는 진단이 병리학적 진단이다. 따라서 진단서에 있는 진단명, 질병코드대로 보험금 지급하라는 거예요. 이 부분에 대해서 보험회사들이 받아들이지 못하거나 고민하고 있었는데 올 여름 7월에 금감원 분쟁조쟁 결정을 방광암을 가지고 내렸는데 이 방광암 분쟁조정 결정을 내리면서 작년 대법원 판결문을 그대로 가지고 와서 이것이 특정 암, 직장유암종에만 해당하는 것이 아니라 일반적인 모든 암에 해당하는 기준이다, 라는 걸 금감원이 밝혀낸 거죠.

◇ 최형진: 그렇군요. 소비자 입장에서는 다행인 것 같고요.

◆ 윤용찬: 이게 유불리를 따지긴 어렵습니다. 왜냐하면 임상의사, 주치의 선생님들의 성격에 따라, 그분들이 가지고 있는 지식과 경험에 따라서 어떤 분은 똑같은 조직검사 결과지를 보고도 암이라고 진단하고, 어떤 분은 암이 아니라고 진단할 수 있거든요. 그러니까 보험회사가 유리하다, 소비자가 유리하다. 이렇게 보긴 어렵습니다.

◇ 최형진: 그렇군요. 유튜브로 우빈엄마 님께서는 ‘약관 너무 길기도 하고.. 솔직히 다 읽지 않게 되는 것 같아요’ 하셨는데 이게 대부분 소비자가 다 그렇지 않습니까?

◆ 윤용찬: 소비자가 약관을 읽고 이해한다면 그분은 이상한 분이죠. 그분은 소비자가 아니거나 많이 좀 진료가 필요한 분인데, 농담으로 말씀드리지만. 그러다 보니 약관까지 정확히 이해하고서 설명하고, 보험 상담받으실 때 약관으로 이야기하는, 약관을 보여주는 그런 설계사 분들을 찾으시면 좋을 것 같아요. 그분들의 도움을 받기를 권해드립니다.

◇ 최형진: 알겠습니다. 이처럼 보험금을 지급받는 데에 있어서 불합리한 부분이 있다고 생각하시는 분들, 많으실 텐데요. 어디에 어떻게 도움을 요청하면 되겠습니까?

◆ 윤용찬: 현재까지 한국 사회에서는 금감원 분쟁조정위원회에 조정 신청하실 수 있고요. 또 한국소비자원에 민원을 넣으실 수도 있습니다. 또 이도 저도 마음에 안 든다, 분명히 하고 싶다고 그러면 소송으로 가시는 길도 있죠.

◇ 최형진: 소송까진 너무 복잡하지 않을까요? 오래 끌잖아요.

◆ 윤용찬: 현실적으로 어렵죠. 오래 끌고 돈도 들어가고요.

◇ 최형진: 마지막 질문이 될 것 같습니다. 8042번님, ‘안녕하세요. 7~8년 전 위·십이지장 궤양 때문에 보험 보장을 안 받겠다는 서약을 했는데 약 5년 정도 지나면 소멸된다고 들었습니다. 맞습니까?’ 하셨거든요.

◆ 윤용찬: 부담보조항에 대한 문의신데요. 어디가 아프신 분들은 보험 가입할 때 아픈 부위나 질병에 대해서 보장받지 않는 조건을 걸고 그리고 보험 계약을 체결하시는 경우가 있지만 보험 약관을 보면 그런 보장받지 못하는 부담보조건을 걸었다 하더라도 가입 당시부터 5년이 지나는 동안 추가적인 진단 또는 치료 사실이 없을 경우, 그런 경우에는 5년 이후부터 정상적으로 보장한다고 되어 있습니다.

◇ 최형진: 그렇군요. 알겠습니다. 오늘 이야기 나누다 보니까 시간이 이렇게 흘렀군요. 오늘 말씀 여기까지 듣겠습니다. 감사합니다.

◆ 윤용찬: 감사합니다.

◇ 최형진: <당신의 보험금을 의심하라> 저자, 윤용찬 대표였습니다.