[생생경제] 1.1% 보장성 강화? 문재인 케어 제대로 가고 있다!

■ 방송 : YTN 라디오 FM 94.5 (15:10~16:00)
■ 진행 : 김우성 PD
■ 대담 : 이상이 복지국가소사이어티 교수


* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기 바랍니다.

[생생경제] 1.1% 보장성 강화? 문재인 케어 제대로 가고 있다!


◇ 김우성 PD(이하 김우성)> 오늘 가장 뜨거운 경제 이야기는 바로 한해를 마무리하면서 여러분들께 복지에 관련한 다양한 이야기 전해드리려고 합니다. 이분 꽤 오래 전부터 복지와 관련된 뉴스에 단골로 등장하시기도 하셨고요. 특히 의료 관련된 복지에 있어서 아주 중요한 역할을 하셨죠. 사실은 정말 한 많은 분들을 모셔서 한을 풀면서 마음속에 답답했던 것들을 풀어보자는 게 오늘의 자리고요. 오늘 이 자리에 오신 분, 소개해드리겠습니다. 복지국가소사이어티의 공동대표를 맡고 계시죠. 제주대 이상이 교수님, 의학 박사십니다. 교수님, 안녕하십니까?

◆ 이상이 복지국가소사이어티 교수(이하 이상이)> 네, 안녕하세요. 이상이 교수입니다.
 
◇ 김우성> 스튜디오까지 오시느라 정말 고생 많으셨습니다. 

◆ 이상이> 네, 제주에서 비행기 타고 왔어요.

◇ 김우성> 복지 관련해서는 사실 문재인 정부 출범 이후부터도 많은 관심과 또 기대가 있었습니다. 그런 것들을 주로 지켜보셨을 텐데요. 교수님, 2019년이 이제 얼마 안 남았습니다. 한해 돌아보시면 어떠신가요?

◆ 이상이> 제 개인적으로는 2019년 한해 정말 힘들고, 그리고 보람되고, 하지만 여전히 한 많은, 한이 많은. 제가 지금 올해 보니까요. 제가 의과대학을 졸업하고 복지 시민운동을 한지가 올해 30년째 됐더라고요. 오래됐죠. 보통 시민운동 10년, 20년 하면 그만두든지, 정치하든지, 그러는데요. 제가 30년을 하니까 주변에서 제가 제일 오래한 것 같아요. 그런데 여전히 초저출산, 그리고 높은 자살률, 그리고 초고령화. 이런 것을 생각하면 정말 암담하죠.

◇ 김우성> 지금도 말씀해주셨지만 세상이 좋다, 나쁘다는 것을 추상적으로 이야기하기는 어렵고요. 지금 교수님께서 지켜보는 이런 문제들만 없어도 살 만한 세상 아닌가 하고 생각하실 것 같습니다. 그렇게 다양한 이슈들을 오늘 소개해드릴 텐데요. 문재인 정부 출범해서 포용국가, 모든 것들을 포용하고, 또 다양한 서민, 혹은 국민들의 계층적인 삶을 통합해서 잘살게 해주겠다는 얘기가 있었는데요. 어떻습니까? 복지이슈, 연말에 이야기할 주제를 뽑아보신다면 어떤 것들이 있을까요?

◆ 이상이> 그나마 그래도 복지가 조금씩 발전하고 있기는 해요. 그럼에도 불구하고 초저출산이나 고령화, 그리고 높은 자살률, 국민의 불행, 여기에 대응하기에는 턱없이 미흡했다는 것이 저의 평가이고요. 그럼에도 불구하고 반짝반짝 빛나는 몇 가지 이슈가 있었죠. 그게 좋은 것이든, 나쁜 것이든. 첫 번째가 문재인 케어입니다. 이것은 정말 큰 성과를 만들었고요. 두 번째가 치매 국가책임제를 포함한 노인 돌봄, 그리고 노인 장기간 보험제도. 이게 확충됐거든요. 세 번째로는, 이것은 하나의 이슈인데요. 정년 연장, 그리고 노인 연령 상향 논의가 우리 사회에 본격적인 경제 복지 사회 쟁점으로 제기되었다고 하는 것. 이것은 우리 사회의 지속 가능성과 관련해서 굉장히 중요한 이슈거든요. 마지막으로 빈곤 이슈인데요. 실제로 국민기초생활보장제도가 문재인 정부에 들어와서 부양 의무자 기준이 완화됨으로써 전반적으로 많이 좋아졌습니다. 그럼도 불구하고 자살하시는 분들이 지속적으로 늘어나지 않습니까? 얼마 전에 성북구 네 모녀 사건도 있었고요. 빈곤 이슈, 우리 사회에 크게 제기됐죠.

◇ 김우성> 사실은 빈곤 관련 이슈, 여러 활동가들도 생생경제에서 많이 소개를 하고 있는데요. 오늘 이런 이야기들을 다 다루기에 시간이 없을까 걱정하시는 분들이 계실 텐데, 오늘 생생경제는 이 내용으로만 채워드리니까 걱정 안 하셔도 될 것 같습니다. 여러 가지 꼽아주신 것 중에 첫 번째로 꼽은 게 문재인 케어고요. 이것은 정말 잘한 일이라고 얘기를 했는데요. 이야기를 해봐야 할 것 같습니다. 2017년 8월 9일, 문재인 대통령이 건강보험 보장성 강화를 골자로 한 이야기를 발표했습니다. 이른바 문재인 케어거든요. 잘되고 있는가 하는 이야기도 있지만, 최근에 MRI 보험 적용 축소를 통해서 또 잘 안 되고 있나, 이런 목소리들도 나오고 있습니다. 총평해주시죠.

◆ 이상이> 우려도 있는데요. 국민 여러분께 한 말씀 꼭 드리고 싶은 것이 우리나라에는 국민건강보험제도가 있는데요. 이것은 2차 세계대전 이후에 탄생한 전 세계 대부분에, 원래 선진국이 아니었던 나라 중에서 가장 자랑스러운 제도를 가지고 있는 나라가 우리나라고요.

◇ 김우성> 오바마 대통령도 언급을 했죠.

◆ 이상이> 부러워했고요. 요즘 문재인 대통령께서 남방 국가들을 많이 다니고 있지 않습니까? 그 나라 국가들이, 신남방 국가들이 대한민국에 가장 부러워하는 것 중 하나가 바로 국민건강보험제도에요. 그만큼 잘 되어 있습니다. 실제로 얼마큼 잘 되어 있냐면요. 우리 국민건강보험제도는 자기 소득의 6.46%, 그중에 절반을 근로자 본인이 내니까 3.23%만 내고, 그러니까 가구당 11만 원 내는 거거든요. 그렇게 내고 실제로는 20만 원의 혜택을 돌려받아요. 가구당 11만 원을 내고, 그것도 개인당이 아니에요. 그리고 가구당 20만 원의 혜택을 돌려받는 이런 제도. 얼마나 좋은 제도에요? 그런데 한 가지 결함이 있어요. 보장성 수준이 63%밖에 안 돼요. 전체 발생하는 의료비의 63%만 건강보험이 보장해주니까 나머지 영역은 환자 본인이 부담해야 하잖아요.

◇ 김우성> 그렇습니다. 37%는 의료보험 혜택이 안 되기 때문에 비싼 거죠.

◆ 이상이> 그렇습니다. 이 부담 때문에 결과적으로 많은 국민들이 고통을 겪잖아요. 실제로 가난한 사람들은 병원도 못 가요. 그래서 문재인 대통령께서 문재인 케어를 통해서 임기 내에 63%이던 보장성 수준을 70%까지 끌어올리겠다고 약속을 했잖아요. 그 약속을 하고 지금까지 쭉 왔는데, 한 2년 2개월 달려왔습니다. 실질적으로 이게 제도가 시행된 것은 2017년 10월부터 집행됐기 때문에 지금 한 2년 2개월이 됐는데요. 제가 이 내용을 간단히 소개해드려야 합니다.

◇ 김우성> 1.1% 상승했다?

◆ 이상이> 1.1%밖에 상승 안 했다고 하는데, 일단 뭐가 이루어졌는지 국민들께 알려드려야 해요. 

◇ 김우성> 속 내용을 보셔야 합니다. 병원도 크기가 다양하고, 대형병원, 의원, 다양하기 때문에 어떻게 보장되고, 성과는 무엇이고, 숙제는 무엇인지 교수님이 지금부터 말씀해주시겠습니다.

◆ 이상이> 일단 지금까지 문재인 케어의 보장성 확충 내역을 간단하게 말씀드리면요. 실제적으로 중증 질환들에 비급여 항목이 굉장히 많았거든요. 이것을 대부분 의학적으로 필요한 것은 급여 항목으로 포함시켰습니다. 이게 제일 중요한 성과고요. 또 하나, 초음파하고 MRI가 건강보험에 적용됐습니다. 그러다 보니까 평소 때 70만 원 하던 것이 10만 원만 내면 되는 경우가 많아지지 않습니까? 그리고 또 이거. 3대 비급여라고 사람들이 아마 다 까먹었을 거예요. 이게 실제적으로 2018년 1월부터 특진료가 없어졌습니다.

◇ 김우성> 선택진료하는 것 말씀하시는 거죠?

◆ 이상이> 맞습니다. 그게 특진료거든요. 그 특진료, 선택진료비가 지금 아예 없어졌어요. 이거는 건강보험에서 다 보장하고 있습니다. 아예 제도가 없어졌어요.

◇ 김우성> 사실은 과거에 병원 가시면 특진 교수님한테 받으실래요, 일반 의사한테 받으실래요, 이런 방식이었는데요. 이게 이제 사라졌습니다.

◆ 이상이> 그게 없어졌습니다. 선택은 하되, 비용은 내지 않습니다. 그리고 병실료 차이, 2인실, 3인실, 이거 건강보험 적용이 되죠. 두 번째 비급여였고요. 세 번째가 간병비인데요. 지금 대학병원에 가서 간병 걱정을 이제 별로 안 하셔도 되는 게 대학병원에서는 간호간병 통합서비스 병동이 따로 마련되어 있습니다. 간병인 없는 곳이 시작됐고요. 임기 내에 이것을 하기 위해서 10만 병상을 준비한다고 했는데, 벌써 5만 병상까지 왔습니다. 그래서 주위의 대학병원에는 간병인이 없는 그런 병동들이 다 들어서있다고 제가 말씀드렸고요. 또 하나는 사회적 약자나 취약 인구에 대한 보장을 획기적으로 강화했습니다. 대표적으로 아동인데요. 15세 이하 아동들은 입원하면 본인 부담 진료비를 예전에는 20%까지 냈거든요. 지금은 5%만 냅니다. 그리고 노인들, 노인 임플란트, 그리고 어르신들의 틀니 있죠? 이것도 보장성 수준이 대폭 좋아졌습니다. 50% 본인 부담하던 것이 30%만 내면 되거든요. 그리고 여성과 장애인에 대해서도 보장을 대폭 확대했다는 말씀을 드리고요. 그다음에 치매 의료비의 보장성이 획기적으로 강화됐습니다. 치매 의료비가 옛날에는 20%에서 60%까지 본인 부담했는데, 이것을 이제 10%만 내면 되거든요. 그리고 또 본인 부담 상한제가 강화돼서 소득 하위 50% 국민은 1년에 150만 원까지만 본인이 내면 돼요. 나머지는 건강보험에서 다 돌려줘요. 이게 본인부담 연간 상한제거든요.

◇ 김우성> 이만큼 이상 낸 것은 공단에서 돈을 돌려주겠다는 거죠.

◆ 이상이> 사람들이 깜짝 놀라요. 건강보험공단에서 돈을 돌려준다고 연락이 오니까요. 이제 마지막으로 문재인 케어가 그래도 가난한 사람들은 또 부담이 많이 들 수가 있죠. 비급여 같은 곳에서요. 그래서 이런 분들을 위해서 재난적 의료비 지원제도라고 해서 기준 중위소득 100% 이하인 중간층 이하 계층에 대해서는 추가적으로 연간 3000만 원까지 의료비를 지원해주는 제도가 생겼습니다. 엄청나죠.

◇ 김우성> 사실은 보장률 1.1%라는 숫자를 놓고 된다, 안 된다를 논하기 이전에 세부 내용을 들여다보면 많은 부분이 바뀌었고, 체감하시는 부분도 있을 겁니다. 사실 저도 미성년자 아이 셋을 키우다 보니까 지금 치과 진료가 굉장히 비쌌거든요. 한 번 가면 몇 십만 원이었는데, 이제는 보장이 되기 때문에, 물론 초등학교를 졸업하기 전이어서 지금 빨리 가고있습니다만, 이런 것들. 또 주변 어르신들 있으신 분들은 치매라든지, 간병, 노인 진료비, 이런 것을 많이 체감하셨을 겁니다. 사실 중요한 게 생애주기가 많이 바뀌어가고 있지 않습니까? 특히 우리나라는 고령화 되는 측면이 크기 때문에 이 고령화되어 가고 있는 노령들이 안전한, 쉽게 말하면 의료 파산이라고 할까요? 아프면 모든 생활조건이 떨어지는 상황이 되지 않도록 해주는 게 국가 경제에도 중요한 부분인데요. 그 부분에 대해서 드디어 국가가 시동을 걸었다, 이렇게 봐도 되는 거겠죠? 

◆ 이상이> 네, 맞습니다. 아까 말씀하신 것, 문재인 케어가 겨우 1%밖에 안 늘어났다고 말씀하신 거요. 그 부분에 대해서 제가 잠깐 말씀을 드려야 하는데요. 1%만 늘어난 것은 맞아요. 정확하게는 1.1%P가 늘어났거든요. 그게 2018년 1년 동안이에요. 2019년 1년 동안 사실 많이 늘어났거든요. 보장성 확대가 됐는데요. 이것을 고려하면 2018년, 2019년까지 오면 아마 1.1%보다 훨씬 더 많이 늘어났을 텐데요. 2018년 1년만 계산하면 1.1%가 늘어난 것은 맞습니다. 그런데 이게 늘어났던 게 자세히 들여다봐야 해요. 들여다보면 이게 대학병원 있죠? 상급 종합병원이라고 해요. 그리고 종합병원, 여기에서는 실제로 많이 늘어났습니다. 대학병원에서는 보장성이 몇 % 늘어났냐면, 3.6%P가 늘어났어요. 1.1이 아니에요. 3.6%가 늘어났다니까요? 대학 상급 종합병원은 2017년 건강보험 보장률이 65.1%였는데, 이게 2018년에는 68.7%로 무려 3.6%P가 늘어났다.

◇ 김우성> 실질적으로 가장 많은 의료비를 지출하는 부분에 있어서는 보장성이 강화된 거네요.

◆ 이상이> 그렇습니다. 대학병원에 대체적으로 의료비가 많이 들거나 중증, 고액 진료가 있지 않습니까? 우리가 불안해하는 게 사실 그거잖아요. 대학병원에서 보장성이 좋아지고 있다고 하는 게 중요한 거예요. 그러면 왜 그러면 1.1%P밖에 안 늘어났지? 그것은 이유가 있어요. 동네의원 있죠? 동네의원에서 도로 줄어들었습니다, 보장성이요.

◇ 김우성> 동네 의원, 병원에서는 비급여가 굉장히 많이 늘었다는 이야기가 있거든요?

◆ 이상이> 바로 그거죠. 2017년 건강보험 보장률 동네 의원이 60.3%였는데, 2018년에는 이게 57.9로 무려 2.4%P 줄어들었습니다. 이게 왜 줄었느냐? 말씀하신 것처럼 비급여 진료가 양산돼서 그렇습니다. 사실은 초음파나 MRI, CT 같은 것을 건강보험에 적용해서 동네의원의 보장성을 높여놨더니 또 다른 영역에서 비급여를 더 많이 만들어버린 거예요. 지금 동네 의원이 굉장히 심각한 문제인 것이 동네 의원에서 발생하는 진료비 중에서 비급여 부분이 23%나 됩니다. 엄청나죠.

◇ 김우성> 1/5은 보험 적용이 안 되는 것들. 사실 이런 검사 하나 해볼까요? 이런 치료 한 번 해볼까요? 하는 것들. 물론 의사 분들이 직접 말씀하시지는 않는데, 가면 추천을 받습니다. 대표적인 게 도수치료 같은 것들이고요.

◆ 이상이> 맞습니다. 그래서 비급여 본인 부담이죠. 전체 의료비 중에서 비급여의 비중을 보면 대학병원 같은 경우에는 비급여 비중이 11.7%밖에 안 됩니다. 

◇ 김우성> 보험이 안 되는 게 11%인 거죠.

◆ 이상이> 그런데 동네의원은 이게 24%나 된단 말이에요.

◇ 김우성> 동네의원에서 의료보험이 안 되는 게 24%. 이 차이가 1.1%P라는 보장성 숫자의 이면이라는 것을 소개해주시고 계십니다. 이것을 저희가 잘 알아야 할 필요도 있고요. 또 그래서일까요? 이 부분도 한 번은 이야기를 해야 할 것 같은데요. MRI, 아까 교수님이 말씀하신 것처럼 굉장히 고가의 검사입니다. 몸을 열지 않고도 몸 안의 상황을 다 볼 수 있는 아주 중요한 진단의 방법인데요. 이것의 보장 범위가 지금 확대됐다가 다시 후퇴하고 있는 상황입니다. 역시 동네 병·의원 문제 때문인가요?

◆ 이상이> 네, 정확하게 잘 보셨습니다. 대체적으로 뇌 MRI 같은 경우가 2018년 10월부터 건강보험 적용이 됐는데요. 그때 적용할 때도 사실 이런 우려가 있었습니다. 그럼에도 불구하고 의료계하고 합의를 해야 하잖아요. 의료계하고 합의할 때 특히 동네 의원을 중심으로 한 대한의사협회 쪽 목소리가 굉장히 큽니다. 그쪽 입장을 많이 반영해서 제도를 시행해보고 6개월 내지 1년 이후에 모니터링을 하고 평가를 하자. 그리고 문제가 있으면 이것을 개선하자고 이미 합의한 사안입니다. 합의한 대로 지금 하고 있는 거죠. 실제로 해보니까 예측했던 것보다 이용량이 두 배나 늘어나는 거예요. 그러니까 실제로 한 70만 원 정도 하던 비용이 지금은 18만 원으로 줄어들었으니까 이용 건수가 많아지겠죠. 그러니까 머리만 조금 아파도 찍어보자고 하면 실제로 의사 선생님께서 찍어보자고 하는 경우도 많아요. 주로 동네 의원이나 동네 병원에서 이런 일들이 많이 벌어지거든요.

◇ 김우성> 실제로는 그렇게 검사를 건강보험에서 보장을 해줬지만 고가인 MRI를 해봤더니 문제가 있는 경우는 10%, 90%는 사실 별로 찍지 않아도 될 증상이었던 거잖아요? 결과적으로요.

◆ 이상이> 그게 의학적인 용어로 신경학적 이상이라고 해요. 신경학적이라고 하는 것은 의식에 혼탁이 온다든지, 뇌압이 높아져서 너무 아파서 토를 한다든지, 그런 신경학적 증세들이 나타나면 이게 뇌압이 높아진 거거든요. 이런 경우에는 MRI를 반드시 찍어야 해요. 이런 경우에는 실제로 뇌에 암이 있거나 뇌 혈관에 이상이 있거나 이런 것일 가능성이 높거든요. 그런데 그게 아니고, 신경학적 이상이 아무것도 없는데, 그냥 머리가 조금 아파요. 머리 아프다고 하니까 선생님이 MRI 찍어볼까요? 요즘 70만 원 하던 거 18만 원 내면 되는데요, 이렇게 되는 거예요. 그리고 본인 부담하는 18만 원도 실손 의료보험 들었으면 보상되니까요, 의사 선생님이 이렇게 말하면 누가 안 찍겠습니까? 

◇ 김우성> 그래서 보험료가 연말마다 올라간다는 기사를 많이 보셨을 겁니다. 손해률이라고 하죠. 보험료 받은 것보다 지출하는 게 많아지니까 자꾸 보험료도 올라가고 악순환이 되는 것들인데요.

◆ 이상이> 손해률이 지금 130%까지 오지 않았습니까. 민간 보험회사들이 100원을 거둬서 130원을 지출했다는 소리거든요. 그런데 이게 사실은 비급여를 건강보험에서 급여를 해주면 건강보험 부담이 더 커지게 되면 민간 의료보험에서는 수익이 늘어나야 하는데요. 오히려 손해를 많이 보는 것은 이렇게 비급여 영역에서, 그리고 급여 영역에서라도 의사 선생님들이 자꾸 민간 실손보험 들었으니까 자꾸 해봅시다, 이것도 해보고요, 저것도 해보고요, 이렇게 된 거죠.

◇ 김우성> 저희가 어려운 이야기를 하고 있는 것 같지만 중요한 이야기고요. 우리 건강을 추락하지 않게 잘 지켜주는 그물 같은 촘촘한 의료 복지 이야기를 하고 있습니다. 비급여에 대해서는 민감해하시는 일선의 의사 선생님들도 계시고요. 환자 입장도 그렇기 때문에 하지만 전체적으로 악순환과 재정이 더 나빠지거나 보장성이 떨어지는 방식으로 가서는 안 되기 때문에 모니터링해서 이 부분은 고치고 있다는 측면이니까요. 이것을 또 1.1%에 이어붙여서 뭐가 안 돼, 이렇게 단언적으로 판단하시면 안 된다는 말씀이십니다.

◆ 이상이> 1.1%가 된 것의 큰 이유가 동네의원에서 비급여가 양상되기 때문에 그렇다, 그 비급여 양상에는 동네 의원의 영리 추구 성향의 진료 행태도 이유가 되지만, 또 민간 실속 의료보험도 큰 영향을 미쳤다, 이렇게 정리할 수 있겠습니다.

◇ 김우성> 맞습니다. 보험 있으니까 싸다, 실손보험 있으니까 이거 하시죠, 이렇게 가는 것들이 전체적으로는 꼭 필요할 때 못 쓰는 그런 상황이 되지 않도록 하기 위해서 바꿔나가고 있습니다. 여러 가지 모니터링도 하고, 교수님께서 이 분야에 30년을 전문적으로 우리나라 복지 체계를 위해서 노력하고 계신데요. 문재인 대통령께서 계획하신 대로 임기 내에 70%까지 가능할까요? 

◆ 이상이> 저는요. 지금 아주 순항을 하고 있다고 생각합니다. 2018년 1년 동안 한 것을 평가해보니까 정부가 애초에 투입하기도 했던 보장성 크기 있죠? 보장성 크기의 85%를 충족했더라고요. 목표치의 85%까지 따라갔거든요. 그리고 2019년에는 더 가파르게 속도를 진행시켰기 때문에 이제 2020년이 다가오는 거잖아요. 2020년 지나고 나면 아마 비급여의 급여화가 진행돼서 2021년이 되면 저는 70%의 문턱까지 간다고 봅니다. 다만 제가 방금 말씀드린 70% 문턱까지 간다고 하는 것은 종합병원이나 대학병원은 확실히 그렇다는 겁니다. 그러니까 우리 국민들이 주로 걱정하시는 게 그 분야잖아요. 사실은 동네의원이나 동네병원은 이거는 사실은 거의 불가능할 겁니다. 왜냐하면 통제가 불가능해요. 정부가 뭘 하자고 해도 여기에 따라오지 않습니다.

◇ 김우성> 사실 수가제와 관련해서도 굉장히 논란이 많지 않습니까? 다양하게 하고 싶은데 왜 정부는 정해놓고 하느냐, 부터 시작해서요.

◆ 이상이> 그래서 방법은 둘 중 하나인데요. 하나는 동네의원과 동네병원에 대해서 강력한 국민의 지지를 등에 업은 정부가 사회적 합의를 통해서 통제에 들어가는 겁니다. 그리고 하기로 했으면 하고, 안 하기로 한 것은 하지 말자. 비급여 안 하기로 해놓고 양산하면 안 된다, 합의를 지켜라, 이렇게 가야 하는 거고요. 이것을 하든지, 아니면 동네의원과 동네병원은 이거는 그야말로 선택적 영역이니까 다소 여유를 주고 국민의 선택과 의료에 대한 선택 상황으로 내버려두고 대신에 적정한 선에서 간섭만 하고. 그리고 이 부분에 대해서는 국민 의료와 직결되는 게 아니기 때문에 실질적으로 이 부분은 통계에서도 별도로 산출하는 방안. 이 두 가지 방안 중 하나로 결단을 내려야 할 때가 온 겁니다.

◇ 김우성> 맞습니다. 우리나라는 최근 들어서 가정의학계를 중심으로 왕진 의사제도도 부활하고 있고요. 또 커뮤니티 케어, 이런 것들도 관심을 많이 가지고 있는데요. 여러분들이 아프다고 무조건 높은 의료비용과 검사비용을 지출하는 것은 오히려 손해이기 때문에 다양한 제도적 보완과 더불어서 순항한다면 정말 의료비 때문에 생계 걱정 안 할 수 있는 나라를 만들 수 있다는 확신, 말씀해주셨습니다. 저희도 응원하면서 잘 되는 방향으로 지켜보면서 말씀듣기로 하고요. 두 번째 주제로 넘어갑니다.

◆ 이상이> 이거 잘 돼야 합니다. 이거 잘 안 되면 온 국민이 불행해져요.

◇ 김우성> 사실 의료파산은 마이클 무어 미국 감독이 만든 영화들을 보면 <식코>, 이런 영화들을 보면 손가락 한 번 잘못 절단됐는데 파산 상태에 들어가고, 이런 것들이 미국의 상황인데요. 우리는 그렇게 되면 안 되니까요. 두 번째 주제로 넘어가보겠습니다. 고령화 사회도 아니고, 이제는 초고령화 사회로 들어가고 있는데요. 노인 돌봄, 그리고 노인 장기요양돌봄, 아주 중요합니다. 이 부분도 잘 모르시는 분들도 있을 것 같은데요. 문재인 케어의 핵심이거든요. 

◆ 이상이> 노인 돌봄이라고 하는 것이 이것이 원래 자연적으로 선순환 구조를 가지고 있었는데 이게 농경사회가 해체되면서 산업화, 그리고 탈산업화 사회에서 이게 다 없어져 버렸거든요. 대가족 내에서 자녀가 부모를 돌보고 하는 이 구조라 다 없어져 버렸단 말이에요. 그러면 국가가 여기에 개입하지 않을 수 없는 상황이 오지 않았습니까? 그런데 문제는 국가가 개입을 하더라도 이제는 안 되는 상황으로 가고 있는 게 문제에요. 국가가 노인장기요양 제도라든지, 커뮤니티 케어라든지, 각종 노인 돌봄 장치를 만들어서 개입을 함에도 불구하고 이것의 지속 가능성이 낮아지고 있다고 하는 것. 이 문제 때문에 심각하게 우리가 사회적 토론과 합의를 해야 할 그런 지점에 와 있다는 말씀을 드립니다.

◇ 김우성> 가족 구성형태가 바뀌고 있고요. 또 사회적인 연령대도 바뀌고 있습니다. 사람은 나이가 들고, 아프게도 되는데요. 이것을 어떻게 사회 제도가 보장할 것인가에 대한 논의가 있는데요. 

◆ 이상이> 그러니까요. 정리하자면 이런 거죠. 원래 농경사회에서는 대가족과 지역사회에서 노인 돌봄 문제를 과거에 다 해결해오지 않았습니까. 대가족이 안 되면 지역사회에서 함께 돌봤단 말이에요. 그런데 이게 다 무너져 버렸거든요. 대가족은 해체돼서 핵가족, 핵가족도 이제는 복지를 담당하려고 하지 않죠. 그리고 지역사회는 이미 공동체성을 다 상실해 버렸습니다. 이런 상황에서 그러면 누가 돌볼 거냐? 걱정이죠. 그래서 노무현 대통령이 2002년 대선 때 노인장기요양보장을 국가가 하겠다. 그래서 노인장기요양보장을 대선 공약을 내걸었어요. 그리고 실제로 대통령이 되지 않았습니까. 되자마자 첫 해인 2003년에 추진 기획단을 만들어서 실질적으로 이것을 정부 입법하기 위해서 시범 사업을 3년 하고, 임기 말에 입법을 해요. 정부 입법으로. 그게 노인장기요양보험법이에요. 그리고 그게 이명박 정부 첫 해 7월에 시작된 겁니다. 2008년에 시작된 게 올해로 11년이 지난 거잖아요. 그런데 이게 한 가지 한계가 있어요. 우리 사회가 이렇게 급격하게 해체될 줄은 모르고 시작할 때 규모를 너무 작게 시작한 거예요. 우리 재정당국에서는 정부가 돈을 지출해야 하잖아요. 그러니까 정부 입장에서는 재정적 보수주의에 사로잡혀서 작게 설계를 했는데, 그게 우환이었던 거죠. 그럼에도 불구하고 그 사이에 우리가 12년 동안 엄청나게 가파르게 대응을 하기는 했어요. 계속 보험료를 올린 거죠. 현재 어디까지 와 있냐 하면 우리나라는 지금 노인장기요양보험 대상자가 전체 노인의 8%입니다. 지금 8%가 조금 넘었거든요. 그런데 실제로 따지고 보면 10~12%를 돌봐야 이게 OECD 평균 수준이에요. 실제로 일본은 19%를 돌보고 있거든요.

◇ 김우성> 그러면 사각지대에 계신 분들도 있는 건가요?

◆ 이상이> 있죠. 그래서 지금 지방정부의 부담이 커요. 사각지대는 지방정부가 돌봐야 하거든요. 그리고 독일은 13.5%를 돌보고 있는데, 우리는 8.5% 돌보고 있단 말이에요. 그래서 문재인 정부에서 2022년까지 9.6%까지 노인을 돌보겠다고 약속을 했습니다. 지금 그 속도로 가고 있다는 말씀을 제가 드립니다. 앞으로는 좋아지겠죠.

◇ 김우성> 사실 예전에는 가족이 돌봤습니다. 지금도 사실 집에 어르신이 불편하거나 고령으로 몸이 안 좋으시면 가족들이 책임지는 경우가 많은데요. 그렇기 때문에 책임지는 가족은 또 일을 못하고, 여러 가지 악순환이 발생하지 않습니까? 이게 사실은 여러 가지 선순환을 위해서도 필요한 제도이고, 지금 혜택을 보시는 분들도 있을 겁니다. 요양보호사 분들도 생겼고요. 지금 요양보호와 관련된 돌봄 서비스에 대한 사회적 논의들도 꽤 많아지고 있습니다. 여전히 말씀하신 보장 범위 밖에 있는 분들은 일종의 그림자 노동이라고 할까요? 사실은 그것은 국가가 케어해야 할 범위인데 개인이 여러 시간과 금전적인 손해를 보면서 감당해야 할 부분인 것 같습니다.

◆ 이상이> 아시다시피 지금 초저출산으로 가고 있지 않습니까? 초저출산에 초고령화로 가고 있단 말이에요. 이 말은 무슨 말이냐면, 생산 연령인구가 그만큼 줄어든다는 이야기잖아요. 그러면 생산인구가 재원을 부담해야 하는데요. 이 인구가 줄어들고, 이 생산연령 인구가 돌봐야 할 노인 인구의 비중은 커지고요. 노인의 고령자 숫자가 늘어나다 보면 이제는 노인장기요양 대상자가 그만큼 늘어나게 될 것 아니겠습니까? 이렇게 되면 이게 지속 가능하겠습니까? 지속 가능 안 하거든요. 이미 한계에 부딪혔는데요. 제가 한계에 부딪힌 증거를 대볼게요. 올해 2019년 노인장기요양보험료율이 있죠? 장기요양보험료로 우리가 내고 있거든요. 건강보험료를 내고 계시잖아요? 건강보험료에 장기요양보험료율을 곱하면 그게 장기요양보험료예요. 건강보험료로 만약에 10만 원을 내시잖아요? 10만 원에 장기요양보험료율이 올해 8.51%거든요. 10만 원에 8.51%를 곱하면 8510원이 되는 겁니다. 그러면 건강보험료 10만 원에다가 장기요양보험료 8510원을 내고 계시는 거거든요. 이 8.51%가 내년에 10.25%로 늘어나요.

◇ 김우성> 굉장히 빠른 폭으로 늘어나는군요.

◆ 이상이> 20% 정도 는 거잖아요. 그 후년에는 이것보다 더 늘어날 겁니다. 이제 감당을 못할 정도로 늘어나거든요. 이거 어떻게 할 겁니까. 이 문제에 우리가 답을 해야 할 겁니다.

◇ 김우성> 세대 간 숙제가 되고 있습니다. 방금 저출산 문제까지 같이 지적해주셨지만 결국, 해결해야 하는 것들이 어느 하나가 아니라 같이 연결되어 있다는 생각이 듭니다.

◆ 이상이> 그래서 제가 몇 가지 제안을 하고 싶은데요. 기본적으로 우리 국민들께서 이게 부담이 늘어나네? 지금 2020년에 노인장기요양보험료율 10.25%면 세대당 1만 1000원 내는 거거든요. 내가 1만 1000원 내고 있는데 나는 혜택을 못 보는 거잖아요, 젊은 나는. 그럼에도 불구하고 나는 1만 1000원을 더 내야지, 1만 5000원까지 내야지, 이런 생각이 들려면 딱 한 가지 이유입니다. 내 부모님들이 나중에 내가 늙었을 때 양질의 장기요양 서비스를 받을 수 있다고 하는 믿음이 있으면 낼 수 있잖아요. 그런데 지금 노인장기요양 서비스의 질적 수준에 대해서 우리 국민이 만족을 하느냐? 만족 못 해요. 많이 양적으로 늘어나서 좋은데, 질적으로는 부족하다는 게 다수 국민의 뜻이거든요. 그러면 서비스의 질을 높여야 하잖아요. 서비스의 질을 높이는 것은 돌봄 노동의 전문성과 그들의 자질, 그들의 사기거든요. 이들의 전문성과 사기와 자질이 다 떨어져 있으면 서비스의 질이 떨어지겠죠. 그래서 어르신들을 모셔놓고 전전긍긍하시는 가족들을 많이 볼 수 있죠. 시설에 맡기고 싶은데 불안한 거예요. 그래서 어떻게 하자고요? 서비스 질을 높이자.  

◇ 김우성> 공공성 강화하는 사회 사업단 같은 것들이 출범하지 않았습니까?

◆ 이상이> 그렇습니다. 이제는 공공성을 강화해야 하는 거죠. 그런데 우리나라에 불행하게도 노인장기요양 시설 중 정부나 지방정부가 직접 설립하고 관여하는 곳은 1%밖에 안 돼요. 나머지 99%는 민간이나 민간법인이에요. 앞으로 공공의 포션을 더 늘리고, 그리고 민간 시설에 대해서 정부가 개입을 강화하고, 평가를 철저하게 해서 잘하는 데는 더 많은 보상을 하고, 못하는 데는 단호하게 처벌하는 그런 게 필요하다는 생각이 듭니다.

◇ 김우성> 맞습니다. 민간 위탁 부분은 지금 노인요양 장기요양도 말씀하셨지만, 어린이집도 관련해서 늘 비슷하게 얘기가 됐었죠. 돌봄 서비스 전반에 대한 변화가 필요하다. 그리고 또 하나가 있습니다. 요즘 60대 어르신들한테 노인이라는 말을 썼다가 굉장히 혼나거든요. 청년입니다. 그래서 정년도 연장하고, 앞서 말씀하신 생산가능인구의 폭을 넓히고 이런 것도 필요한 부분이라고 말씀하셨어요.

◆ 이상이> 맞습니다. 저는 정년 연장이라는 말을 요즘은 개인적으로는 잘 안 쓰는데요. 공식적인 용어는 정년 연장이죠. 우리는 정년이 60세 정년입니다. 여기에 3년 전에 제도가 시행됐죠. 3년밖에 안 됐습니다. 그런데 벌써 정년 연장하자는 이야기가 또 나오고 있는 것은 우리 사회가 그만큼 초저출산에 고령화가 너무나 심각하게 이루어지고 있고, 지금 앞으로 내년부터는 생산연령 인구가 연평균 앞으로 10년 동안 35만 명씩 매년 줄어듭니다. 그러면 2030년 초가 되면 350만 명의 젊은이가 없어지는 겁니다. 지금 한 3500만 명 되거든요. 이중에 350만 명이 없어지는 거죠. 이렇게 되면 우리 사회가 지속 가능하지 않은 세상이 되거든요.

◇ 김우성> 복지를 위한 재원도 부족해지는 거고요.

◆ 이상이> 그럼요. 납세자가 없어지니까요. 그러면 경제성장률이 떨어지죠. 잠재 성장률이 굉장히 둔화될 겁니다. 이런 상황에서 대한민국의 지속 가능성을 위해서는 더 길게 일을 하게 해야 하잖아요. 이게 정년 연장인데요. 지금 60세까지 일하는 것으로는 안 돼요. 그래서 65세까지는 국민 누구나 원하면 일하게 해주고, 그 이후에라도 일을 하고 싶어 하면 일할 수 있는 조건을 만들어주자. 이게 바로 5년 동안 정년을 연장하자고 하는 사회적 논의인데요. 저는 60세를 65세로 연장하자는 말보다는 65세 고용 보장제를 실시하자, 이런 말씀을 드리고 싶습니다. 그러니까 65세까지는 원하는 누구에게나 정부가 고용을 보장하는 겁니다. 지금 대기업에 있든, 중소기업에 있든. 대기업에 있는 분들은 더 길게 일하면 좋아하잖아요. 일종의 특권의 연장이잖아요. 그래서 청년들도 반발이 많고, 기업들도 반발이 많죠. 이 부분에 대해서는 저는 그것을 조정해야죠. 조정해서 특권이 안 되도록 만들어주면 되고요. 다만 중소기업이라든지, 여러 영역에 걸쳐서 일하시는 분들에 대해서는 더 길게 일할 수 있는 조건을 만들어주기 위해서 정부가 지원을 강화해야 하는 겁니다.

◇ 김우성> 맞습니다. 거기에 대한 일종의 당근이겠죠. 청년들도 고용하면 정부가 당근이 있습니다. 그런데 제도적 생색이 아니고 정말 도움이 되는 것을 만들어야 겠습니다 이런 논의들도 풍부해지면 좋은 답이 나올 수 있을 것 같고요. 끝으로 빈곤 이슈 안 다룰 수 없습니다. 송파 세 모녀 사건, 저도 사실은 이 특집 프로그램을 만들려고 조사를 해봤더니 아버지가 몇 해 전에 병으로 돌아가셨어요. 굉장히 대물림되는구나, 빈곤이라는 것이 세대간 단절되지 않고 이어질 수밖에 없구나, 하는 상황을 봤거든요. 어떻습니까?

◆ 이상이> 맞습니다. 송파 세 모녀 사건 이후에 우리 사회의 복지 사각지대를 없애야 한다, 이런 이야기가 많이 나오잖아요. 그리고 복지 사각지대를 발굴을 못해서 그렇다, 발굴 시스템을 개발하자, 이런 이야기도 나오고요. 그런데 실제로 이게 잘 안 되잖아요. 송파 세 모녀 사건이 났던 게 2014년이니까, 벌써 5년하고도 10개월 전인데요. 6년이 다 돼가잖아요. 그런데 별로 달라지지 않았어요. 그런데 성북구 네 모녀 사건 같은 경우 굉장히 중요한 하나의 특징이 있는데요. 일상적으로 경제활동을 잘 영위해오던 분이에요. 원래부터 가난했던 분이 아니고 일상적으로 경제활동을 영위해오던 분이 갑자기 상황이 어려워지니까 극단적인 선택을 하신 경우잖아요. 이런 안타까운 사례에 대해서 복지 사각지대 정도로 이것을 자꾸 인식하려고 하는 것은 인식에 한계가 있는 거예요. 이렇게 해서는 해법이 안 나온다, 저는 이렇게 말씀드릴 수 있겠습니다. 물론 이분들이 이웃하고 왕래도 없이 사회적으로 고립된 삶을 영위해왔던 것은 여러 증거로 드러나고 있는데, 그럼에도 불구하고 이분들이 경제적으로 어려움을 겪고 있다는 사실을 아무도 몰랐잖아요. 사실은 아무도 몰라요. 저는 모르는 게 당연하다고 생각하거든요. 그런데 이것을 왜 몰랐냐고 만약 따지고 묻는다면 그것을 어떻게 대답하겠어요. 그래서 저는 복지 사각지대를 발굴하고 관리하는 시스템, 이것만으로는 부족하다는 말씀을 드리고 싶은 겁니다.

◇ 김우성> 맞습니다. 단순하게 복지 사각지대라고 말할 부분이 아니라 정말로 어떻게 하면 그것을 채워나갈 수 있을까 하는 것이 필요하고요. 사실 빈곤 문제는 단순히 그 빈곤 사건 하나가 아니라 가족, 대, 커뮤니티까지 연결되어 있는 문제입니다. 끝으로 교수님, 지금 다양한 분야에 있어서 좋은 이야기, 방향도 이야기해주셨습니다. 마무리 말씀 부탁드리는데요. 앞으로 흔들림 없이 복지 관련된 제도와 시스템이 항해해나가기 위해서 국민들이 어떤 부분응원하면 될까요?

◆ 이상이> 저는 우리 국민들께서 기본적으로 복지에 대한 인식을 적극적으로 바꿔주셨으면 좋겠어요. 복지 하면 머릿속에 뭐가 떠오르냐고 제가 학생들에게 강의하면서 물어봐요. 그러면 길거리에 있는 노숙자가 떠오른대요. 아픈 할머니, 할아버지, 아주 가난한 분들, 이런 분들이 떠오르는 거예요. 그래서 제가 이야기해요. 복지는 당신 자신의 문제다. 복지는 우리 모두의 문제거든요. 우리의 일자리가 최고의 복지 아니에요? 우리에게 안정적인 일자리가 주어지려면 우리 자신에게 국가가 엄청난 투자를 해줘야 하는 거잖아요. 또 기회를 누구에게나 균등하게 줘야 하잖아요. 이게 다 복지거든요. 보편적으로 복지를 주되, 거기에서 탈락하는 사람에 대해서 추가적으로 복지를 주는 게 선별적 복지거든요. 우리 사회에서는 보편적 복지 없이 선별적 복지로만 문제를 해결하려고 하니까 이게 해결이 안 되는 거죠.

◇ 김우성> 맞습니다. 그래서 자격 논란도 있었고요. 오늘 교수님께서 해주신 말씀, 복지 하면 무슨 말 떠오르시나요, 하고 여러분께 질문하면서 시작했는데, 복지 하면 나 자신이 떠오르시면 좋을 것 같습니다. 이것은 없어지는 돈이 아니고요. 나를 위해 함께 부담하는 우리 모두의 이야기가 되겠죠. 그렇게 저희도 지켜보면서, 또 교수님 응원하는 문자도 많이 왔는데요. 교수님께서 변함 없이, 30년 외길이신데, 더 가셔야 할 것 같습니다. 아직 청춘이시니까요. 더 열심히 가셔야 할 것 같습니다. 교수님, 오늘 연말에 저희 청취자 분들께 좋은 말씀 감사드립니다.

◆ 이상이> 네, 마지막으로 복지는 투자다!